Tratamiento alternativo para el TDAH

Nota: hace mucho tiempo que no realizaba una actualización de mi blog, así que iré poco a poco retomando el hábito de este tipo de escritura. La presente entrada no tiene ánimos de demostrar una guía exhaustiva de "¿Que debo hacer si mi hijo (a) tiene TDAH?", la finalidad es mostrar las evidencias empíricas sobre los tratamientos alternativos a los farmacológicos, para intervenir este tipo de trastorno en los niños o dificultad, depende de la etiologia sobre la cual se exponga el argumento. Mi intención es que se divulgue y se entienda que el psico estimulante no necesariamente siempre sera la opción mas eficaz a largo plazo. 

Actualmente, el TDAH, este entendido como una entidad neuropsiquiatrica, en donde se resalta el hecho, de que aspectos del cerebro aun no logran desarrollarse (lóbulo pre frontal) y por ello hay fallas en el auto control de la impulsividad, entre otras características. 

No estoy totalmente en desacuerdo con esta concepción del TDAH, sin embargo, tampoco estoy a favor de ella. Pero para mi que hacer como psicólogo, y mi formación analítica - funcional, esa explicacion, deja reducido al niño un aspecto neuro anatómico, y listo, vamos a darle pastillas para que el cerebro cambie. Esto nos deja a merced de un fármaco, y la verdad, creo que eso es darle mucho poder a terceros (no me voy a meter en paranoias anti empresariales, pero jaja igual se siente bien mostrarlo).

Ahora bien, la formación analítica - funcional, permite analizar el TDAH y algunas de sus conductas topográficas como inatencion o impulsividad, de la misma manera que cualquier otra conducta, haciendo énfasis en la tripe relación de contingencia, antecedente, conducta y consecuencia (Skinner, 1953). Esta forma de ver la conducta, nos indicada que la misma es un producto de la historia de aprendizaje, que se va formando por constantes y sucesivas interacciones del organismo, y entendamos a este como un todo (ambiente físico, social, biológico y las contingencias del ambiente fisico y social al cual esta expuesto). Esta historia, unida al contexto presente, genera las funciones que le permitirá a la persona operar en un cierto momento de su vida.

Desde esta perspectiva, la conducta típica de las personas diagnosticada con TDAH, esta causada por escasez de oportunidades de discriminación y un adecuado reforzamiento para establecer un eficiente control de estímulos, y así poder potenciar la conducta de auto control. Por su otro lado, se dieron múltiples condiciones en la que los adultos en el contexto del niño habrían aumentado las conductas incompatibles con “prestar atención a lo que es primordial en cada momento, con la permanencia en las tareas, y con la consecución de objetivos a largo plazo. Tampoco se puede considerar que esto sucedió de forma advertida y con plena consciencia, pudo pasar sin que se notara. Los adultos alrededor del niño, pudieron haber aplicado atención donde debía haberse retirado, agilizando o facilitando que actividades de atención y solución de problemas, se pudieran convertir en aversivas, y a su vez, permitir que el niño escapara de la mismas. De esta forma, una manera de explicar la adquisición y mantenimiento de la conducta (aunque en cada caso debe hacerse de forma ideográfica), las contingencias que se presentaron pudieron ser de reforzamiento positivo y negativo, estas moldearían y mantendrían los repertorios de conductas disruptivas, tales como impulsividad e inatención, estas podrían ser totalmente incompatibles con el desarrollo de las habilidades de auto control.

También, es inherente resaltar, que los eventos privados de los seres humanos (cogniciones para la teoría cognitiva), son una parte importante sobre como el ser humano forma, comprende y sigue reglas o auto reglas, esta comprensión se puede observar siguiendo la teoría de los marcos relacionales RFT (Hayes, Barnes-Holmes y roche, 2001). Estas reglas (eventos privados) son los que en la vida adulta e incluso desde la niñez, son los que promueven que la conducta se elicite, o como aprendí en mis clases, que la conducta se mantenga “gobernada por reglas”. Aunque aún es un mundo nuevo para mí, les recomiendo la lectura de “Aprendiendo TMR” de Torneke, es lo suficiente esclarecedora para entender dichas reglas. (Esta recomendación es para psicólogos).

Bueno esta es una explicacion de la causa de las conductas relacionadas al TDAH, pero y ¿donde quedan los tratamientos alternativos?, ya vienen.

A continuación citare un articulo, en donde se ven las evidencias que han arrojado los tratamientos con fármacos.

" Existe un consenso generalizado en la actualidad en que los psicofármacos no “curan” el TDAH y deben ser utilizados en conjunción con tratamiento psicológico. Es más, algunos autores sugieren que el tratamiento de casos leves de TDAH podría realizarse solamente con tratamiento psicológico (e.g., Connor, 2006). Debido al reconocimiento creciente de la cronicidad del TDAH, el uso prolongado de psicoestimulantes se ha convertido en la tónica habitual. Sin embargo, a pesar de la ingente cantidad de datos sobre la eficacia a corto plazo de los psicoestimulantes, la evidencia de su utilidad a largo plazo es mucho menor, llegando incluso a estar en entredicho (Loe y Feldman, 2007; Swanson, McBurnett, Christian y Wigal, 1995; Vedantam, 2009). Por ejemplo, el ensayo clínico más sistemático en el tratamiento multimodal del TDAH, el MTA, puso a prueba cuatro condiciones experimentales: tratamiento psicoestimulante, tratamiento conductual y psicoestimulante, tratamiento conductual y tratamiento habitual que incluía medicación psicoestimulante en un porcentaje significativo de individuos. Aunque los dos primeros grupos mostraron mejores resultados iniciales, con ligeras diferencias a favor del tratamiento combinado (Connors y cols., 2001; Hinshaw y cols., 2000; Swanson y cols., 2001), no se encontraron diferencias entre los cuatro grupos en los seguimientos a los 3 y 8 años (Jensen y cols., 2007; Molina y cols., 2009). Estos datos cuestionan la utilidad a largo plazo de la medicación estimulante en el tratamiento del TDAH".

"No podemos acabar este apartado sin comentar algunos de los efectos colaterales que provoca el tratamiento farmacológico del TDAH, tanto a nivel del propio niño, los padres y educadores, como el efecto generalizado que se está produciendo con el masivo diagnóstico del TDAH con los psicofármacos como tratamiento de referencia, alcanzando niveles de epidemia en el mundo occidental (véase, por ejemplo, Timini y cols., 2004; Timini, 2010). Es sobradamente conocido el efecto iatrogénico de la formación de reglas, que alcanzan a funcionar como creencias, en niños y padres (e.g., “no puedo hacer porque no tomé el medicamento”, “no es un problema del niño, es que tiene hiperactividad”, “no hay nada que pueda hacer porque el problema de mi hijo –o del alumno– está en su cerebro”, etc.). Siendo así, los unos y los otros se comportan sobre la base de que el problema atencional o impulsivo está “fuera” del control de la persona, dicho de otro modo, que ni los padres ni el propio niño tienen mucho que hacer para regular su conducta (Ayllon y Millan, 1996; Luciano y Gómez, 1998). "

 Viendo lo expuesto por los investigadores Ayllon, Millan y luego Luciano y Gomez, el permitir que se cree una explicacion que esta fuera del control tanto del niño, como de los padres, y solo se puede lograr a través de un fármaco, es peligroso.

¿y entonces que alternativa se tiene?

La verdad existen muchos de tratamientos alternativos al diagnostico de TDAH, algunos en vía de ser validados, otros que tienen evidencias mixtas (eficaces y en otras ocasiones difíciles de replicar las mismas condiciones para mantener su eficacia). Pero si algo he observado es que el manejo de contingencias como tratamiento conductual, es uno de los que mejores evidencias ha dejado ( Chronis-Tuscano y O’Connor, 2009). Para ser más específicos el entrenamiento conductual de padres, el manejo de contingencias en el colegio y las intervenciones conductuales por pares, son algunos de los tratamientos que se emplean desde la terapia de conducta.

El entrenamiento conductual a padres, tiene como metas enseñar tecnicas de modificacion de conducta, que se enfoquen en los niños con TDAH, y así los padres puedan manipular los estímulos antecedentes y las consecuencias que refuerzan la conducta del niño, asi de esta forma, se pueda fomentar el auto control y la atención a estímulos discriminativos que guíen la consecución de las tareas asignadas. Tambien para ser mas explícitos, se trata de enseñar a los padres como aumentar conductas socialmente deseables a través de reforzamiento positivo, y a su vez, técnicas para disminuir conductas inadecuadas a través de extincion (menos aversivo) o castigo negativo (mas aversivo). Este tipo de entrenamiento, suele aumentar los reforzadores positivos hacia el rol de los padres, y disminuir la ansiedad o estrés relacionado a "ser malos padres", por el hecho de que su hijo se comporte de forma impulsiva o desatenta.

Ahora bien, con los profesores, no es distinto que con los padres, a los docentes se les entrena en técnicas de modificación de conductas, para así poder reforzar conductas deseables en clase y extinguir las inadecuadas. algunas de las técnicas utilizadas es "la tarjeta de información diaria" la cual consiste en informar a los padres del cumplimiento diario de una serie de actividades que el profesor establece con el niño. Ya el niño estando en casa, los padres pueden reforzar al niño en función del cumplimiento de las actividades (particularmente, es una actividad que próximamente estableceré con mis consultantes, ya que la idiosincrasia del país en el que me encuentro es "solo mandar notas de "mal comportamiento del niño" y nunca "el niño hizo, esto y esto, bien".

Sin embargo, no todo es perfecto, y mas que todo en psicología, aunque este tipo de tratamientos según Pelham y Fabion (2008) han demostrado ser eficaces en niños con diagnóstico de TDAH. Hay variables extrañas que no siempre pueden ser controladas, y pueden afectar la efectividad de la intervención, algunos de ellos son los estados afectivos en los padres, los recursos económicos (para pagar un entrenamiento o sesiones terapéuticas), previos tratamientos hacia el niño, inactividad física, conductas que estén bajo un programa de reforzamiento intermitente, bajo repertorio en habilidades sociales. No obstante, y a pesar que dichas variables pueden afectar el proceso, no quiere decir, que no puedan ser trabajadas también, pero son una forma de explicar como en ocasiones puede que este procedimiento, con tantas evidencias a su favor, en ocasiones falle.

A manera de conclusión, me permito nuevamente denotar, que mi articulo no busca generar un guia de que hacer y cómo hacerlo, solo es una muestra de lo que en mi opinión como psicólogo puede tener mejor eficacia en el tratamiento de dicho diagnóstico y así evitar la proliferación del uso de fármacos, y también que se creen mayores consecuencias a futuro.

Referencias

Ayllon, T. y Milan, M.A. (1996) Desorden de déficit de atención e hiperactividad. En M.C. Luciano (ed.), Manual de Psicología Clínica. Infancia y adolescencia. Valencia: Promolibro.

Connors, C. K., Epstein, J. N., March, J. S., Angold, A., Wells, K. C., Klaric, J. y cols. (2001). Multimodal treatment of ADHD in the MTA: An alternative outcome analysis. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 40, 159-167

Hayes, S.C., Barnes-Holmes, D. y Roche, B. (2001). Relational frame theory: A postSkinnerian account of human language and cognition. New York: Plenum

Skinner, B. F. (1953). Science and human behavior. New York: The Macmillan Co. 

Pelham, W. E. y Fabiano, G. A. (2008). Evidence-based psychosocial treatments for Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder. Journal of Clinical Child & Adolescent Psychology, 37, 184-214.

Vedantam, S. (2009). Debate over drugs for AHDH reignites. The Washington Post, 27 de marzo de 2009.

Törneke, N. (2010). Learning RFT: An introduction to relational frame theory and its clinical applications. Oakland, CA: New Harbinger Publications, Inc.

Timini, S. (2004). ADHD is best understood as a cultural construct. The British Journal of Psychiatry, 184, 8-9.

 Timini, S. (2010). The McDonaldization of Childhood: Children`s mental health in neo-liberal market cultures. Transcultural Psychiatry, 47, 686-706.

Timini, S., y 33 co-endorsers (2004). A critique of the International Consensus statement on ADHD. Clinical Child and Family Psychology Review, 7, 59-63.